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Presencia de Pseudomonas y otras bacterias en piscinas. Medidas correctoras y preventivas a aplicar.

José Luis Arocha Hernández

Médico Epidemiólogo. Máster en Salud Pública

Responsable técnico de GYD. Asesores en Salud Pública.

gyd@gyd-asesores,es

 

El Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de las piscinas, establece en su anexo 1 la obligatoriedad de realizar con carácter inicial y periódico la determinación de los parámetros microbiológicos de Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa en piscinas, añadiendo, además, la determinación de la Legionela spp en las que cuentan con climatización y aerosolización.

La sola presencia de estos microorganismos en los análisis ya nos obliga a aplicar medidas correctoras y, a veces, al cierre de la piscina.

Cuando hay que cerrar y cómo es a lo que pretendemos responder en este artículo.

 

articulo 01 08

Análisis de riesgo:

La Ley 33/2011, General de Salud Pública, establece que las actuaciones de protección de la salud comprenderán el análisis de riesgos y que este será aplicable a los riesgos derivados de la exposición de las personas al entorno en el que viven y a los agentes presentes en el medio que puedan afectar a su bienestar físico, mental o social, y el uso de las piscinas públicas cumple estas características.

Establece esta Ley en su artículo 28 que el análisis de riesgo incluirá

  • la evaluación,

  • la gestión, y

  • la comunicación.

En base a estas premisas, el análisis de riesgos y las acciones que GYD propone derivadas de este análisis son las siguientes:

a) La evaluación del riesgo

Escherichia coli:

Es una bacteria Gram (-), aeróbica, no formadora de esporas que vive de forma regular en el tracto digestivo, en aguas y en alimentos. Aunque determinadas cepas de Escherichia coli, como es la E. coli O:157H, son patógenas y pueden ocasionar brotes cuya importancia y gravedad han quedado demostradas, la mayoría de las cepas no son particularmente patógenas en condiciones habituales.

Su investigación en piscinas tiene una función indicadora.

Es una bacteria sensible a dosis bajas de hipoclorito, siendo difícil su detección cuando se dan valores superiores a 1 ppm si el pH del agua se mantiene por debajo de 7,8.

Su presencia nos indica, por un lado, la posibilidad de una contaminación fecal, y por otro, la posible pérdida de eficacia del desinfectante o de caídas de su nivel por debajo de 1 ppm. En estos casos, el problema no es sólo su detección y el hecho de que esta bacteria por si misma pueda significar un problema para la seguridad de los bañistas, el principal problema es que puede haber contaminación por otros microorganismos mucho más importantes desde el punto de vista de los riesgos para la salud pero que no son investigados directamente.

Pseudomonas aeruginosa:

Es una bacteria aeróbica, Gram (-), no formadora de esporas; con facilidad crea biofilm en circuitos de aguas que se transforman en un lugar idóneo para su supervivencia.

Su distribución es mundial y es ubicua en el agua, los vegetales y el suelo. Es imposible su erradicación. Los propios bañistas pueden introducirla a través de sus pies en las piscinas.

En los estudios fiables aportados por investigadores a la OMS para el desarrollo de sus protocolos y recomendaciones, detectan que en las bañeras domésticas de hidromasajes esta bacteria se encuentra de forma habitual en cantidades entre 102 y 105 por ml.; en piscinas públicas con aplicación de tratamientos desinfectantes en continuo, su presencia es frecuente. En un estudio realizado a tal fin en Irlanda se encontraron contaminadas el 72 % de las bañeras y piscinas de hidromasaje y el 38 % en las piscinas recreativas (Moore et al. 2002). En nuestro medio, en datos extraídos del SILOÉ, sabemos que del total de piscinas que declaran sus resultados a este sistema de información, al menos el 8 % de todos los ensayos realizados presentan contaminación por este microorganismo. Datos similares a los encontrados en los análisis efectuados por GYD en las piscinas de sus clientes (15 % de los ensayos realizados en piscinas presentan algún crecimiento micriobiológico).

Aunque no hay datos realmente fiables, se ha relacionado la aparición de foliculitis en la piel de los bañistas con la presencia de Pseudomonas en las piscinas. Estas suelen aparecer tras 24-48 horas de estar en contacto con el agua supuestamente contaminada. Son autolimitadas y curan solas en menos de 5 días. En Estados Unidos, durante los años 2000 y 2001, detectaron un total de 20 brotes de foliculitis que podrían estar asociados al uso de piscinas. De estos, en 8 se encontró que había Pseudomonas aeruginosa, pero no la había en los otros 12. En todos los casos se asoció la aparición de los casos a un exceso de bañistas con dificultades para un correcto mantenimiento de las condiciones de filtrado y desinfección. La cuestión es que dado que no existe la obligación de la declaración de foliculitis a las autoridades sanitarias, no hay datos fiables que relacionen la aparición de estas foliculitis con la presencia de Pseudomonas aeruginosa ya que estas pueden tener un origen múltiple y su benignidad hace que no se dediquen muchos esfuerzos a su vigilancia..

También se han citado la aparición de otitis, conjuntivitis, e infecciones respiratorias por inhalación de las endotoxinas de la bacteria.

En los estudios en los que se ha intentado relacionar la dosis infectiva con la aparición de síntomas encuentran que la dosis infectiva ha de ser cómo mínimo de 1000 UFC/ml (en nuestro medio se determina y enumeran relacionadas con 100 ml, es decir, las dosis infectivas en este caso deberían ser superiores a 100.000 o 105 por 100 ml).

Con respecto a las otitis, su aparición responde a un patrón epidemiológico más relacionado con las personas que con la presencia o ausencia de Pseudomonas en las piscinas: personas jóvenes (< a 19 años), con antecedentes previos de haber sufrido otitis, que han permanecido un tiempo prolongado en contacto con el agua. El factor determinante de su aparición es un contacto prolongado del conducto auditivo con el agua que hace que éste pierda la cera protectora.

Sabemos que niveles por debajo de 3 ppm de cloro libre o de 5 ppm de bromo total, permiten la aparición de UFC en el agua de piscinas, sin embargo, si estos niveles no bajan de 1 ppm, es muy difícil que se multipliquen de tal manera que signifiquen un peligro para los bañistas. Sabemos también que la eficacia desinfectante del hipoclorito es muy superior a la del tricloro o dicloro isocianuro (cloro en polvo y en pastillas), requiriéndose tiempos de acción del orden de 8 a 10 veces superiores para conseguir el mismo resultado con estos últimos.

Por todas estas razones, más que como patógeno, la determinación de Pseudomonas se realiza como indicador de contaminación ambiental. Nos está informando de que los niveles de cloro libre o la capacidad de los desinfectantes han disminuido pudiendo favorecer la aparición de otros microorganismos que no se estudian o pueden estudiar, obligándonos a tomar medidas para conseguir su reducción y desaparición.

Sin embargo, en España, los niveles de cloro libre establecidos por la normativa para las piscinas de uso público, incluidas las de hidromasaje con climatización y aerosolización, han de mantenerse entre 0,5 y 2 ppm, valores que por conocimiento de la naturaleza y biología de la Pseudomonas sabemos que pueden permitir su presencia (por debajo de 3 ppm es posible) y su multiplicación (por debajo de 1 ppm).

Por tanto, su presencia en piscinas no es excepcional.

Legionella spp:

A diferencia de los dos microorganismos anteriores, la presencia de Legionela no es un indicador pues esta bacteria en si misma puede llevar a la presencia de casos de una enfermedad potencialmente mortal. No obstante, al igual que con la Pseudomonas, no basta la sola presencia pues se ha determinado que para que salte un brote han de haber más de 1000 UFC/L en el agua.

La evaluación de riesgos y las medidas de gestión y control de este patógeno es objeto de una normativa específica, el RD 865/2003 y de una norma de calidad, la UNE 100030, que establece las pautas de actuación en cada caso y cuya aplicación es obligatoria.

 

b) Gestión del riesgo:

El RD 742/2013 ya establece las primeras medidas de gestión del riesgo a aplicar.

En su artículo 12 establece que ante situaciones de incumplimiento de los parámetros de medición descritos en la norma se ha de proceder al cierre del vaso hasta que se normalicen sus valores en las siguientes situaciones:

a) Cuando el titular o la autoridad sanitaria considere que existe de forma inminente un riesgo para la salud de los usuarios.

b) Tras el control de rutina y/o periódico cuando se presenten las condiciones de cierre del vaso contempladas en el anexo I.

c) Cuando en el agua del vaso haya presencia de heces o vómitos u otros residuos orgánicos visibles.

Los valores que hay que normalizar para proceder a su reapertura vienen desarrollados en el anexo I que cita este artículo 12.

  • Para el pH, la temperatura, la turbidez, los niveles de cloro libre y cloro combinado, el bromo total y el ácido isocianúrico, se han de evidenciar que las nuevas mediciones de estos parámetros están corregidas y dentro de los márgenes establecidos en el anexo 1 antes de proceder a su apertura.

  • Para el caso de los parámetros microbiológicos, no se exige la necesidad de normalizar el valor, sino el de adoptar las medidas correctoras oportunas para que no exista un riesgo para la salud de los bañistas.

  • Para la Legionella, debemos tener en cuenta que su determinación en las bañeras de hidromasaje es, en realidad, una ampliación al Real Decreto 865/2003, que no establece de forma explícita una frecuencia en su determinación ni los límites a utilizar de referencia. Este Real Decreto se complementa con la aplicación con carácter obligatorio de la Norma UNE 100030, cuyo objeto es establecer criterios y recomendaciones.

Con estas premisas el plan de acciones correctivas y preventivas a aplicar es el siguiente:

Presencia de E. coli.

UFC/100 ml

Acción correctora a desarrollar

No detectada

Seguir con el programa de actuación habitual

≥ 1 ufc/100 ml

  • Revisar el programa de actuación comprobando los niveles de desinfectante residual que se han registrado durante la semana anterior a su detección así como las mediciones de pH y turbidez.

  • Comprobación del buen funcionamiento de los sistemas de desinfección en continuo mediante verificación de las mediciones que efectúan las sondas automáticas.

  • Comprobación del registro de incidencias ante la posibilidad de deyecciones fecales y/o vómitos en los días previos a la toma de muestras.

  • Comprobación del estado del vaso de compensación, de tuberías y prefiltro.

  • Comprobación del estado del filtro y revisión de la frecuencia de lavados, contralavados y desincrustación.

  • Comprobación del nivel de lecho filtrante (arena, vidrio…); renovación si antigüedad superior a 5 años o deterioro del mismo.

  • Realizar un tratamiento de desinfección preventiva de toda la instalación. (supercloración: choque de cloro a 5 ppm, preferiblemente con hipoclorito sódico)

  • Muestrear nuevamente pasados aproximadamente 15-30 días tras la realización del tratamiento y de las medidas correctoras.

  • Abrir la instalación al público una vez que se hayan normalizados los parámetros de calidad físico-química del agua y mantener el cloro libre por encima de 1 ppm hasta la realización de nuevos análisis de control.

Presencia de Pseudomonas aeruginosa

UFC/100 ml

Acción correctora a desarrollar

No detectada

Seguir con el programa de actuación habitual

≥ 1 ufc < a 1000 ufc/100 ml

  • Revisar el programa de actuación comprobando los niveles de desinfectante residual que se han registrado durante la semana anterior a su detección así como las mediciones de pH y turbidez.

  • Comprobación del buen funcionamiento de los sistemas de desinfección en continuo mediante verificación de las mediciones que efectúan las sondas automáticas.

  • Comprobación del estado de limpieza y mantenimiento del vaso de compensación, de tuberías y de prefiltros.

  • Comprobación del estado del filtro y revisión de la frecuencia de lavados, contralavados y desincrustación.

  • Comprobación del nivel de lecho filtrante (arena, vidrio…); renovación si antigüedad superior a 3-5 años.

  • Realización de lavado, contralavado y desincrustado del filtro

  • Realizar un tratamiento de desinfección preventiva de toda la instalación. (supercloración: choque de cloro a 5 ppm con hipoclorito o, en su caso, con dióxido de cloro)

  • Muestrear nuevamente pasados aproximadamente 15-30 días tras la realización del tratamiento y de las medidas correctoras.

  • Abrir la instalación al público una vez que se hayan normalizados los parámetros de calidad físico-química del agua y mantener el cloro libre por encima de 1 ppm en todo momento hasta la realización de nuevos análisis de control.

≥ a 1000 ufc/100 ml

  • Además de las medidas anteriores realizar un tratamiento de limpieza y desinfección de choque de toda la instalación.

  • Muestrear nuevamente pasados aproximadamente 15-30 días tras la realización del tratamiento y de las medidas correctoras.

  • Abrir la instalación al público una vez que se hayan normalizados los parámetros de calidad físico-química del agua y mantener el cloro libre por encima de 1 ppm en todo momento hasta la realización de nuevos análisis de control.

Legionela spp.

UFC/L

Acción correctora a desarrollar

No detectada o < a 100

Seguir con el programa de actuación habitual

≥ 100 y ≤ 1000

  • Revisar el programa de actuación y adoptar las medidas adecuadas.

  • Realizar un tratamiento de limpieza y desinfección preventiva de toda la instalación.

  • Muestrear nuevamente pasados aproximadamente 15-30 días tras la realización del tratamiento y de las medidas correctoras.

  • Abrir la instalación al público una vez que se hayan normalizados los parámetros de calidad físico-química del agua.

>1000

  • Revisar el programa de actuación y adoptar las medidas adecuadas.

  • Realizar un tratamiento de limpieza y desinfección de choque de toda la instalación.

  • Muestrear nuevamente pasados aproximadamente 15-30 días tras la realización del tratamiento y de las medidas correctoras.

  • Abrir la instalación al público una vez que se hayan normalizados los parámetros de calidad físico-química del agua.

 

c) Comunicación del riesgo.


Con los propios trabajadores:

Fluidez de la información: La empresa ha de tener establecida la rutina de informar puntualmente al personal implicado en el mantenimiento de las piscinas de los resultados analíticos y establecer las medidas correctoras y a la inversa, el personal de mantenimiento debe informar a la dirección de las alteraciones, no conformidades e incumplimientos de los que tenga conocimiento para garantizar la rápida actuación.

Formación: El personal de mantenimiento ha de tener información básica de los programas establecidos y sobre el manejo de las piscinas y, en el caso de piscinas con climatización y aerosolización, disponer de formación oficial en legionelosis.

Con los usuarios.

El RD 742/2013 establece la obligatoriedad de informar a los usuarios de los resultados analíticos obtenidos, de los productos químicos empleados y de las medidas correctoras adoptadas y esta información ha de estar accesible y visible.

Con la Autoridad Sanitaria:

En el caso de que esta así lo haya establecido se ha de informar también de los incumplimientos detectados y de las medidas correctoras adoptadas.