Amebas comecerebros y otros bichos similares que viven en las piscinas y que pueden hacer daño a los usuarios.

José Luis Arocha Hernández

Médico Epidemiólogo. Máster en Salud Pública

Responsable técnico de GYD. Asesores en Salud Pública.

gyd@gyd-asesores,es

Durante las últimas semanas ha salido a los medios de difusión una ameba que se conoce vulgarmente como “ameba comecerebros”, la Naegleria fowleri. El motivo es que a raíz de un caso aparecido en Toledo en una niña tras el uso de una piscina, el Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias (IUETSPC) y la empresa Canaria Vadeaguas han investigado la eficacia frente a esta ameba de un producto de uso en piscinas comercializado por esta última para la desinfección del agua, el Clorican® (dióxido de cloro), evidenciando su alta eficacia frente a esta ameba en todas sus etapas vitales: trofozoíto, flagelado y quiste.

Esta ameba ocasiona una meningitis grave que termina con la muerte de quien la padece en el 97 % de los casos. Vive de forma libre en aguas no tratadas o poco tratadas y se transmite a través de la mucosa nasal de la persona que entra en contacto con esta agua. La buena noticia es que, a pesar de ser un microorganismo con una distribución mundial y habitual de las aguas de lagos, estanques y piscinas, la aparición de la enfermedad es altamente infrecuente y, además, en este caso, la niña logró sobrevivir.

¿Deben preocuparse los gestores y los responsables de piscinas?

La respuesta a esta pregunta es NO especialmente, no estamos ante un problema nuevo y para el que no tengamos soluciones adecuadas.

Que la empresa Vadeguas haya querido someter el producto que comercializan a una investigación rigurosa habla bien de esta empresa y permite su venta y distribución con más garantías si cabe que la que el propio producto, el dióxido de cloro, ya garantizaba “per se” y por ello debemos felicitar a esta empresa y felicitarnos en Canarias por la existencia del IUETSPC y de una colaboración entre instituciones públicas y empresas para resolver problemas que nos afectan o pueden afectar a todos.

Naegleria fowleri comparte medios y características biológicas con otros microorganismos que sin ocasionar problemas tan graves son más frecuentes en los usuarios de piscinas. Me refiero en particular a Acanthomoeba, que produce de forma también excepcional e infrecuente queratitis de la córnea y meningitis amebiana, y a Giardia y Cryptosporidium, que ocasionan cuadros de gastroenteritis, en general leves.

Dada la relativa frecuencia con la aparecen gastroenteritis producidas por estos dos tipos de amebas es más fácil estudiar su distribución y sus mecanismos de transmisión y, por tanto, poner las medidas apropiadas para su control, que existen y se pueden aplicar y, dado que comparten características biológicas con la Naegleria y la Acanthomoeba, su correcto tratamiento nos ayuda a controlar también a estas últimas.

Por ello, aunque no debemos preocuparnos especialmente, sí que es recomendable no bajar la guardia y ocuparnos de forma responsable de este asunto. Si, de esto se trata. Pues de no hacerlo, o no hacerlo bien, este u otros problemas asociados pueden aparecer.

La investigación de la presencia de estos microorganismos en las aguas es, teóricamente, lo que se debería hacer para saber si están o no contaminándolas como así se hace con otras bacterias ambientales como son Legionella o Pseudomonas. Sin embargo, esto no es posible. Tanto el número de gérmenes contaminantes (unos pocos pueden ocasionar problemas y no siempre se detectan en su medio), como las complejas técnicas para su aislamiento e identificación lo hacen muy difícil. Por esta razón la investigación sobre su presencia se realiza de dos maneras:

1. Investigando la presencia de otros microorganismos que sirven de indicadores, es decir, si estos microorganismos indicadores crecen es que el sistema de control falla y con mucha probabilidad también estas amebas pueden estar presentes.
2. Detectando y estudiando a las personas que enferman.

Con respecto a la primera medida, el Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de las piscinas y otras normas autonómicas, obligan a la investigación regular y periódica de las bacterias E. coli y Pseudomonas en piscinas, que, además de poder hacer daño por sí mismas, sirven de indicadoras para saber que el sistema de control microbiológico está fallando y nos ponen en alerta pues las amebas son mucho más resistentes a los desinfectantes que estas bacterias indicadoras.

Con respecto a la segunda, desde hace años se vienen analizando el origen de las gastroenteritis, tanto en España como en otros países, de los que un resumen es lo que expongo a continuación.

En el siguiente gráfico publicado por el CDC norteamericano (Center for Diseases Control) podemos ver como la criptosporidiasis, con diferencia, es el microorganismo que mayoritariamente ocasiona las gastroenteritis que se producen en relación con las aguas recreativas. Podemos apreciar como este microorganismo ocasiona el 80 % de las gastroenteritis relacionadas con piscinas.

En análisis realizados en Reino Unido y que mostramos a continuación sobre los turistas que regresan de diferentes países, encuentran que Cryptosporidium es uno de los habituales y que España es el que aporta el mayor número de personas contaminadas de la totalidad de los turistas extranjeros.

Por esta razón, entre otras, primero en Canarias mediante una ORDEN de 17 de agosto de 2015 de la Consejería de Sanidad y, posteriormente, en Europa, a través de la DECISIÓN DE EJECUCIÓN (UE) 2018/945 DE LA COMISIÓN de 22 de junio de 2018 sobre enfermedades transmisibles y problemas sanitarios especiales relacionados que deben estar sujetos a vigilancia epidemiológica, se incorporan la Giardiasis y la Criptosporidiasis como enfermedades de declaración obligatoria lo que permitirá, sin duda, un mejor estudio de las mismas.

Durante el año 2017 el Gobierno de Canarias publicó las cifras de las enfermedades de transmisión alimentaria declaradas y comprobamos como tanto la criptosporidiasis como la giardiasis están presentes. Debemos tener en cuenta, además, que son valores orientativos pues estas son sólo las que se evidencian mediante análisis de las heces en los pacientes enfermos y que, al tratarse de enfermedades que cursan banalmente, en la mayoría de los enfermos no se hacen analíticas. Eso explica que en el mismo cuadro aparezcan 39161 casos de otras enfermedades diarreicas que son aquellas en las no hay un diagnóstico sobre las causas y no sabemos por qué y cómo se producen.

Es decir, como vemos, el problema existe, y si se producen giardiasis y criptosporidiasis es que también pueden aparecer otras amebas que viven y desarrollan de forma similar a estas como son la Naegleria y la Acanthomoeba.

¿Podemos hacer algo más?

Son cuatro las líneas de trabajo que en mi opinión deben implementarse para avanzar en el correcto control de este problema de salud pública:

1. Mejorar la información.

El conocimiento de los casos que se producen a través del sistema de control de las enfermedades de declaración obligatoria es un primer paso, pero será necesario entrar en detalles: saber cómo se han producido los casos y en qué circunstancias y lo que ha fallado para corregirlo, son medidas imprescindibles para avanzar en su control. Aquí la administración sanitaria tiene un papel fundamental sin desdeñar el papel que podemos jugar los profesionales sanitarios vinculados a la aplicación de medidas de control y el asesoramiento epidemiológico como es el caso de Vadeaguas y de nosotros mismos

2. Mejorar las herramientas de control (filtrado y desinfectantes) que las hay pero que hay que saber aplicarlas y no utilizarlas solo por criterios económicos

Esta y otras amebas similares pueden ser controladas y eliminadas de las aguas de consumo y de piscinas con métodos físicos y químicos que llevan tiempo en el mercado. Ahora bien, debemos tener en cuenta que este tipo de microorganismos resisten algo más que las bacterias habituales los desinfectantes clorados de uso habitual y a sus dosis habituales. Sólo la combinación de un adecuado control de desinfectantes, la realización de choques periódicos de hipercloración o supercloración y, fundamentalmente, de la calidad del filtrado, su mantenimiento regular y constante y el correcto uso de los floculantes y coagulantes permiten tener bajo control a las amebas.

3. La formación de las personas encargadas del mantenimiento de piscinas.

Si los que tienen que aplicar las medidas no lo saben hacer o lo han aprendido como han podido sin unas bases correctas, mal asunto. Desafortunadamente la normativa de piscinas publicada en Canarias no propuso un mínimo plan de formación para los responsables del mantenimiento de piscinas y, aunque el nuevo Real Decreto 743/2013 sobre piscinas establece un plazo para desarrollar un modelo formativo, este tendrá un reflejo en las vías formales de formación y su implementación requiere de bastante tiempo. Sin embargo, la formación básica de tantos y tantos piscineros no está mínimamente reglada.

Las propuestas que estamos haciendo algunas empresas dedicadas al control y asesoramiento sanitario en aguas y piscinas es una vía en la que propia administración está viendo una oportunidad de mejora y las está avalando con la homologación y el reconocimiento de oficialidad de cursos de alto valor e imprescindibles que está realizando la Escuela de Servicio Sanitarios y Sociales de Canarias (ESSSCAN). Hoy por hoy es la mejor medida que se puede aplicar para el correcto control de riesgos en el uso de las aguas recreativas.

4. Supervisión de la correcta aplicación los programas de autocontrol.

Nuevamente, el papel de las empresas proveedoras de productos, las empresas asesoras en prevención sanitaria y sus laboratorios, y, finalmente la vigilancia y control por parte de la Autoridad Sanitaria son imprescindibles en la reducción de los riesgos para los usuarios de las piscinas.